七氟醚复合丙泊酚靶控输注在甲状腺手术中应用

来源:用户上传      作者: 赵昭 黄绍农 涂新枝 王显春

　　[摘要] 目的 观察比较七氟醚与瑞芬太尼分别复合丙泊酚靶控输注对甲状腺手术患者血流动力学及术后恢复情况的影响，探讨七氟醚复合丙泊酚靶控输注用于甲状腺手术的安全性及有效性。 方法 择期拟行单纯甲状腺次全切除手术女性患者60例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄20~50岁，体重指数 <30 kg/m2，随机分为两组（n = 30），S组：七氟醚吸入麻醉复合丙泊酚靶控输注（效应室浓度3.0 μg/mL）；R组：瑞芬太尼静脉输注复合丙泊酚靶控输注（效应室浓度3.0 μg/mL）。分别记录两组患者诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后5 min（T3）及手术结束时（T4）的心率（HR）和平均动脉压（MAP），记录术后完全清醒时间（完全清醒是指患者自动性睁眼和指令性恢复）、术后24 h恶心呕吐（24 h PONV）及术中知晓发生率。 结果 两组均未发生术中知晓，术后完全清醒时间及术后24 h PONV发生率组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），S组麻醉诱导前后血流动力学更加稳定（P < 0.05）。 结论 对接受甲状腺切除手术的患者，七氟醚与瑞芬太尼分别复合丙泊酚靶控输注，均可提供安全有效的麻醉，术后苏醒安全迅速，但七氟醚组血流动力学更稳定。
　　[关键词] 七氟醚；丙泊酚；靶控输注
　　[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）02（b）-0076-03
　　
　　Sevoflurane inhalational combined with target controlled Propofol infusion in patients undergoing thyroidectomy
　　ZHAO Zhao1 HUANG Shaonong1 TU Xinzhi2 WANG Xianchun1
　　1.Department of Anesthesiology, The Second People′s Hospital of Shenzhen City, Guangdong Province, Shenzhen 518035, China; 2. Department of Obstetric, the Maternal and Child Care Hospital of Shenzhen City, Guangdong Province, Shenzhen 518028, China
　　[Abstract] Objective To compare the effects of Sevoflurane or Remifentiail combined with target controlled Propofol infusion on the change of homodynamic and recovery in patients undergoing thyroidectomy. Methods 60 ASA Ⅰ-Ⅱ patients, aged 20-50 years, body mass index < 30 kg/m2, undergoing thyroidectomy, were randomly divided into 2 groups (n = 30 each): Sevoflurane group (S group) and Remifentiail group (R group). S group was treated with Sevoflurane combined with target controlled propofol infusion (target plasma concentration 3.0 μg/mL); R group was treated with Remifentiail combined with target controlled Propofol infusion (target plasma concentration 3.0 μg/mL). Recorded HR and MAP in pre-induced (T1), before tracheal intubation (T2), 5 min after tracheal intubation (T3) and immediately after completion of the operation (T4), awake time, postoperative nausea and vomiting of patients were observed after operation. Results There was significant difference in HR and MAP at T2 between the two groups (P < 0.05), but not at T1, T3 and T4. No significant difference in awake time and PONV between the two groups (P > 0.05). Conclusion Sevoflurane or Remifentiail combined with target controlled Propofol infusion are all effective in inducing good anesthetic and ensuring rapid recovery, but the change of hemodynamic in S group is light than R group.
　　[Key words] Sevoflurane; Propofol; TCI
　　
　　丙泊酚靶控输注技术（TCI）是全凭静脉麻醉（TIVA）的一次革命，与传统给药方式相比，靶控输注麻醉通过调节效应室浓度使麻醉深度易于调控，麻醉诱导和恢复平稳、迅速，提高了手术室的利用率[1]。然而TIVA可能导致患者术中知晓发生率增高[2]，影响了其在临床的使用。静吸复合麻醉可以降低术中知晓的发生[2]，然而以往常将七氟醚与丙泊酚匀速输注复合使用，使得静脉麻醉药物血药浓度波动较大，难以维持麻醉的稳定性[3]。七氟醚作为一种新型吸入全麻药，诱导迅速、平稳，并可用于麻醉维持，本文拟将七氟醚复合丙泊酚靶控输注用于甲状腺手术，并与瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注相比较，观察其对麻醉期间血流动力学、术后完全清醒时间和术后24 h恶心呕吐（24 h PONV）的影响，为临床提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，选择我院2010年5月~2011年2月择期行单纯甲状腺次全切除手术女性患者60例，ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄20~50岁，体重指数< 30 kg/m2。排除标准：①高血压及其他心脑血管疾病；②长期饮酒和药物滥用史；③术前3周使用影响循环系统或阻断交感神经的药物；④甲亢和术后病理报道为甲状腺恶性肿瘤患者。所有病例随机双盲分为两组（n = 30），S组：七氟醚吸入麻醉复合丙泊酚靶控输注组（丙泊酚效应室浓度3.0 μg/mL）；R组：瑞芬太尼复合丙泊酚靶控静脉输注组（丙泊酚效应室浓度3.0 μg/mL）。

　　1.2 方法
　　患者均不术前用药，入室后建立静脉通道常规输入乳酸林格液500 mL，接Drager-zeus麻醉工作站，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度及吸入和呼出气CO2及七氟醚浓度。麻醉诱导：两组均静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg及咪达唑仑0.1 mg/kg；S组：靶控输注丙泊酚（效应室浓度4.0 μg/mL，Marsh药代动力学模型），患者意识消失后面罩给氧6 L/min，吸入6%七氟醚；R组：靶控输注丙泊酚（效应室浓度分别为4.0 μg/mL，Marsh药代动力学模型）和瑞芬太尼（效应室靶浓度4 μg/mL，Minto药代动力学模型），患者意识消失后面罩给氧6 L/min。脑电双频指数（BIS）值达到60维持3 min后气管插管，插管成功行机械通气，通气频率12次/min，潮气量8 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压30~35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持：两组均靶控输注丙泊酚（效应室浓度分别为3.0 μg/mL），同时S组吸入七氟醚（七氟醚浓度呼气末浓度为2%~3%）维持至手术结束前10 min；R组靶控输注瑞芬太尼（效应室靶浓度3~5 μg/mL）维持至缝皮前。两组患者手术结束前均给予昂丹司琼8 mg，期间若平均动脉压（MAP）低于50 mmHg，静脉给予麻黄素6 mg，若心率（HR）低于50次/min，静脉给予阿托品0.5 mg。
　　分别记录两组患者诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后5 min（T3）及手术结束时（T4）的HR和MAP；记录术后完全清醒时间（完全清醒是指患者自动性睁眼和指令性恢复）、术后24 h PONV及术中知晓发生率。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点间的比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用两个独立样本率比较的χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般情况比较
　　两组患者的年龄、身高和体重比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。
　　
　　表1 两组患者一般临床资料比较（x±s）
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　2.2 术中知晓的发生率比较
　　两组均未发生术中知晓。
　　2.3 两组患者各时点血流动力学的变化
　　两组患者各时点HR和MAP的结果见表2和表3。统计学分析结果显示：与T1相比，两组T2时点HR和MAP均明显下降（P < 0.05）；S组T3时点HR、两组T4时点HR和MAP与T1相比差异有统计学意义（P < 0.05），但无临床意义。组间比较两组S组T2时点HR和MAP均明显高于R组（P < 0.05），T2时点S组血流动力学变化较R组相对平稳。
　　2.4 术后恢复情况
　　患者术后完全清醒的时间R组为（15.73±2.39）min，S组为（15.63±2.06）min，两组比较差异无统计学意义（t = 0.174，P > 0.05）。R组和S组术后24 h PONV发生率分别为16.7%（5/30）、26.7%（8/30），两组比较差异无统计学意义（χ2 0.884，P > 0.05）。
　　3 讨论
　　七氟醚是一种新型卤族吸入麻醉药，对呼吸道刺激小，嗅味好，血/气分配系数仅为0.63，吸入后很快达到肺泡有效浓度，具有麻醉诱导快、患者易接受的优点，故可用于单纯吸入麻醉诱导。研究显示，成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧诱导时睫毛反射消失时间仅为71 s，而意识消失速度不受性别影响[4]。但研究发现，使用2%、4%、6%和8%的七氟醚+50%的笑气诱导时发现，8%七氟醚组诱导时间最短，但呼吸道的不良反应（包括咳嗽、喉痉挛、呼吸抑制）的发生率最高；4%的七氟醚对血流动力学影响最低，但诱导时间延长，偶有诱导失败；6%的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，推荐用于全麻诱导[5-6]。因此本研究采取吸入6%七氟醚+6 L/min氧诱导，未发生呼吸道不良反应和诱导失败。
　　Nishiyama等[7]研究发现，在七氟醚快速诱导时给予咪达唑仑0.1 mg/kg，在维持血流动力学稳定，减少术后体动、咳嗽等不良反应方面均明显优于单纯使用七氟醚。
　　麻醉性镇痛药（阿片类药物）和吸入麻醉药都有一定的致呕作用，而丙泊酚具有一定的抗PONV作用[8]，其既可直接抑制呕吐化学感受区迷走神经核，也可通过对皮层下结构和通路的调节而起作用。且本研究在手术结束前给予昂丹司琼8 mg可以较好防止术后24 h PONV的发生。
　　随着生活节奏加快，人们希望手术能尽快周转出院，因此，出现了快通道麻醉的概念。在一项针对门诊患者的研究中，七氟醚苏醒获得了较高的Aldrete评分[9]。然而以往传统使用的七氟醚挥发罐可控性较差，达到设定的呼气末七氟醚浓度所需时间较长，并且常需麻醉医生手工洗肺，限制了其在临床中的使用。新一代麻醉机采用挥发性麻药的直接喷射技术（DIVA）使准确迅速调控麻醉气体浓度成为可能。
　　本研究发现七氟醚组在T2时点HR和MAP改变较瑞芬太尼组为轻，其原因可能与七氟醚对血压的影响主要是外周阻力下降，而对心肌并无影响，对循环系统抑制程度较小有关[10]，而瑞芬太尼可通过降低心率、血压和抑制微循环自动调节较强抑制循环系统[11]。
　　总之，七氟醚复合丙泊酚靶控输注用于甲状腺手术可提供良好的麻醉效果，术中血流动力学较为稳定，术后苏醒迅速完全，不良反应较少。
　　[参考文献]
　　[1] Barakat AR，Sutcliffe N，Schwab M. Effect site concentration during propofol TCI sedation：a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models [J]. Anesthesia，2007，62（7）：661-666.
　　[2] Errando CL，Siql JC，Robles M，et al. Awareness with recall during general anaesthesia：a prospective observation of 4001 patients [J]. Br J Anaesth，2008，101（2）：178-185.
　　[3] 张昱阳，曲茹，许俊玲，等.靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].临床麻醉杂志，2007，23（3）： 247-248.
　　[4] Kodaka M，Johansen JW，Sebel PS，et al. The influence of gender on loss of consciousness with sevoflurane or propofol [J]. Anesth Analg，2005，101（2）：377-381.
　　[5] Goldman LJ. Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide during an inhaled induction in children [J]. Eur J Anaesthesiol，2003，20（7）：548-554.
　　[6] Walpole R，Logan M. Effect of sevoflurane concentration on inhalation induction of anaesthesia in the elderly [J]. Br J Anaesth，1999，82（1）：20-24.
　　[7] Nishiyama T，Matsukwa T，Yokoyama T，et al. Rapid inhalation induction with 7% sevoflurane combined with intravenous madazolam [J]. J Clin Anesth，2002，14（4）：290-295.
　　[8] Kim SI，Ham TH，Kil HY，et al. Prevention of postoperative nausea and vom iting by contious in female patients receiving intravenous patient-controlled analgesia [J]. Br J Anesth，2000，85（6）：898-900.
　　[9] 杨凡，黄文起.七氟醚在成人门诊手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22（3）：239-240.
　　[10] Sarer JB，Levine M，Davis PI，et al. Clinical characteristics at sevoflurane in children：a comparison with halothane [J]. Anesthesiology，1995，82：3-5.
　　[11] Degoute CS，Ray MJ，Manchon M，et al. Remifentanil and controlled hypotension; comparison with nitroprusside or esmolol during lampanoplast [J]. Can J Anesth，2001，48（1）：20-27.
　　（收稿日期：2011-10-21 本文编辑：郝明明）

转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1614932.htm