超声造影与增强CT对小肾癌诊断价值及不同病理类型超声造影表现的研究

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　　摘要：目的  通過对比超声造影与增强CT在小肾癌中的诊断准确率及不同病理类型超声造影的表现，探讨超声对小肾癌及不同病理类型的诊断价值，提高小肾癌的诊断水平。方法  回顾性分析2010年6月～2017年12月我院收治的60例直径小于4 cm肾占位性病变患者的超声造影和增强CT检查资料，并根据病理检查结果进行对比研究，比较两种检查方法对小肾癌的诊断准确率、灵敏度、阳性预测值和阴性预测值，同时对比不同病理类型的小肾癌在超声造影下的灌注特点。结果  超声造影诊断准确率为96.67%，高于增强CT的95.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。肾透明细胞癌主要以快进快退为主（42.86%），其次为快进慢退（36.73%）、等进等退（8.16%）和其他（8.16%）、慢进慢退（4.08%）;乳头状肾细胞癌主要以慢进慢退（57.14%），其次为快进快退为主（42.86%）;嫌色细胞癌均为快进快退（100.00%）;错构瘤为慢进慢退（100.00%）;嗜酸性粒细胞瘤为快进慢退（100.00%）。结论  肾癌的病理类型以透明细胞癌为主，透明细胞癌的超声造影表现主要以快进快退为主，乳头状肾细胞癌以慢进慢退为主，嫌色细胞癌以快进快退为主。通过超声造影提示基本可以评估小肾癌的病理类型，超声造影、增强CT对小肾癌的诊断都具有较高的价值，但增强CT可以为小肾癌精确定位诊断提供重要参考。若两者联合使用，有助于提高诊断准确率，为临床的诊断及临床手术方案的拟定提供更大的帮助。
　　关键词：小肾癌;超声造影;增强CT
　　中图分类号：R73                                     文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.054
　　文章编号：1006-1959（2019）10-0163-03
　　Abstract：Objective  To compare the diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasonography and enhanced CT in small renal cell carcinoma and the contrast-enhanced ultrasound findings of different pathological types， to explore the diagnostic value of ultrasound for small renal cell carcinoma and different pathological types， and to improve the diagnosis of small renal cell carcinoma.Methods  A retrospective analysis of 60 patients with renal occlusion lesions less than 4 cm in diameter from June 2010 to December 2017 was performed. The results of contrast-enhanced ultrasonography and contrast-enhanced CT examination were compared. The diagnostic method was used to diagnose the accuracy， sensitivity， positive predictive value and negative predictive value of small renal cell carcinoma， and to compare the perfusion characteristics of small renal cell carcinoma with different pathological types under contrast-enhanced ultrasound.Results  The diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound was 96.67%， which was higher than that of enhanced CT 95.00%，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Renal clear cell carcinoma is mainly fast-forward and fast-recession （42.86%）， followed by fast-forward and slow-recession （36.73%）， equal-in and backward （8.16%） and other （8.16%）， slow-in and slow-off （4.08%）; papillary renal cell carcinoma mainly slowed down slowly （57.14%）， followed by fast-forward and rapid retreat （42.86%）; chromophobe cell carcinoma was fast-forward and retreat （100.00%）; Slow progression and slow retreat （100.00%）; eosinophilic tumor is fast-forward and slow-back （100.00%）.Conclusion  The pathological type of renal cell carcinoma is mainly clear cell carcinoma. The contrast-enhanced ultrasonography of clear cell carcinoma is mainly fast-forward and fast-return. Papillary renal cell carcinoma is mainly slow-moving and slow-returning. Retreat to the main. Ultrasound angiography can basically evaluate the pathological type of small renal cell carcinoma. Contrast-enhanced ultrasonography and enhanced CT have high value in the diagnosis of small renal cell carcinoma. However， enhanced CT can provide an important reference for accurate localization diagnosis of small renal cell carcinoma. If the two are used together， it will help to improve the diagnostic accuracy and provide greater help for clinical diagnosis and clinical surgical planning. 　　Key words：Small renal cell carcinoma;Contrast-enhanced ultrasound;Enhanced CT
　　小肾癌（small renal cell carcinoma）是指直径小于4 cm的肾癌，在肾癌中发病率为8.7%～25.4%[1]，无明显临床症状，多为偶然发现。目前，直径≤4 cm的肾占位性病变的良恶性在影像学表现上存在重叠，尤其是不典型的小肾癌、血管平滑肌脂肪瘤[2，3]，对其诊断有一定的困难。在医学影像技术逐步发展的条件下，肾脏肿瘤的诊断及鉴别诊断的能力也逐步提高[4]。由于肾脏小肿瘤的影像学结果及结论差异较大，且对肾癌的不同病理类型的超声造影表现研究较少。故本文回顾性分析2010年6月～2017年12月在我院收治的60例直径小于4 cm肾占位性病变患者的超声造影和增强CT检查资料，并根据病理检查结果进行对比研究，以此探讨两者对小肾癌的诊断价值，及超声造影对肾癌病理亚型鉴别诊断的价值，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择2010年6月～2017年12月在新疆医科大学第一附属医院诊治的60例直径小于4 cm肾占位性病患者，男41例，女19例;年龄21～78岁，平均年龄（51.25±9.21）岁。所有患者均行超声造影检查、增强CT检查及保留肾单位肾部分切除术治疗，并经病理检查明确诊断，病灶直径为0.8～4.0 cm，平均直径（1.42±0.65）cm。组织类型为透明细胞癌49例、乳头状细胞癌7例、嫌色细胞癌2例、错构瘤1例、嗜酸性粒细胞瘤1例。
　　1.2诊断方法
　　1.2.1增强CT检查方法  使用美国GE公司生产的Light Speed Ultra型CT机进行检查，从膈顶开始行常规平扫，直到耻骨联合，后行三期增强扫描。造影剂选用碘佛醇（80～100 ml），注射速度为3.0 ml/s。扫描条件为中层层厚5 mm，螺距0.75～1.5∶1，皮髓质增强期、实质期、排泄期三期扫描时间分别控制在30 s，60～70s，2～3 min。
　　1.2.2超声造影检查方法  使用美国GE logiq E9彩色多普勒超声诊断仪进行超声造影（探头频率为1.0～5 Hz），选用声诺维为造影剂（内含六氟化硫气体59 mg及冻干粉25 mg），用5 ml 0.9%生理盐水稀释混匀，经肘静脉匀速推注，实时、连续地观察肾肿瘤造影表现，持续观察时间为4～6 min。采集并存储造影全过程。
　　1.3观察指标  观察增强CT和超声造影检查方法对小肾癌的诊断准确率、灵敏度、阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV），同时对比不同病理类型的小肾癌在超声造影下的灌注特点。
　　1.4统计学方法  数据采用SPSS19.0进行分析处理，计量资料采用（x±s）表示，行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，行？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1超声造影与病理检查的诊断结果  灵敏度为96.67%，特异度为100.00%，PPV为96.67%，NPV为0，诊断准确率为96.67%，见表1。
　　2.2增强CT与病理检查的诊断结果  灵敏度为98.28%，特异度为0，PPV为96.61%，NPV为0，诊断准确率為95.00%，见表2。
　　2.3超声造影与增强CT检查的诊断结果比较  超声造影诊断小肾癌的灵敏度为100.00%，特异度为20.00%，PPV为93.22%，NPV为100.00%，诊断准确率为93.33%，见表3。
　　2.4不同小肾癌病理类型的超声表现  透明细胞癌主要以快进快退为主，其次为快进慢退、等进等退和其他、慢进慢退;乳头状细胞癌主要以慢进慢退为主，其次为快进快退;嫌色细胞癌均为快进快退;错构瘤为慢进慢退;嗜酸性粒细胞瘤为快进慢退，见表4。
　　3讨论
　　超声造影及增强CT检查均是通过肿瘤血流灌注信息进行肿瘤的诊断及鉴别诊断，但是由于增强CT与超声造影使用的造影剂不同，其灌注信息有一定差异。增强CT检查可以全面的评估肿瘤的大小，位置、肿瘤有无转移等，但是对于小肾癌的诊断仍有一定的困难。由于肾脏及其肿瘤血流灌注在超声造影下能够被显著增强，进而提高小肾癌的诊断准确率，故近年来超声造影技术在肾肿瘤的临床应用日益增多。
　　肿瘤的灌注模式多由肿瘤内部血管数量的多少及血管的形态结构特征直接决定，肾血管平滑肌脂肪瘤的微血管密度（MVD）常低于肾细胞癌，故肾细胞癌的增强模式主要表现为高灌注[5]。本研究中肾透明细胞癌表现为快进快退为主（42.86%），其次为快进慢退（36.73%）、等进等退（8.16%）和其他（8.16%）、慢进慢退（4.08%）;乳头状肾细胞癌主要以慢进慢退为主（57.14%），其次为快进快退（42.86%）;嫌色细胞癌均为快进快退（100.00%）;错构瘤为慢进慢退（100.00%）;嗜酸性粒细胞瘤为快进慢退（100.00%）。本研究结果与曾红春等[6]研究结果基本一致。而在良性肿瘤中，灌注特点多表现为实性肿块的强化延迟和囊性部分的无强化[7]，如肾血管平滑肌脂肪瘤即为向心性缓进缓出的增强模式。目前暂无相关超声造影研究对小肾癌不同病理类型进行明确总结，本研究中60例患者以快进为表现的有45例（75.00%），由此认为以快进为表现的恶性肿瘤可能性大，且为透明细胞癌的可能性大。嫌色细胞癌均表现为快进快退，乳头状肾细胞癌以慢进慢退为主，但后两者由于例数较少，需要进一步研究其超声造影影像学表象。目前CT对于肾脏肿瘤不同病理类型的表现较为明确，如二者联合，将对不同病理类型的肾癌诊断更有帮助，但仍需要进一步研究。 　　Barr RG等[8]发现超声造影可用于评估PPV和NPV较高的肾脏病变。本研究结果显示，超声造影诊断准确率为96.67%，高于增强CT的95.00%，差异无统计学意义（P>0.05）;超声造影与增强CT检查的诊断结果比较，超声造影诊断小肾癌的灵敏度为100.00%，特异度为20.00%，PPV为93.22%，NPV为100.00%，诊断准确率为93.33%。由此可知，超声造影与增强CT两者对小肾癌的诊断准确率无差异性，前者诊断准确率较高，且具有无创、无过敏的特点，但超声造影需要专业的医师进行操作，虽可提高小肾癌的诊断准确率，但无法评估肿瘤转移状况以及直观的提供肿瘤与周围组织及血管的关系。增强CT则可全面评价肿瘤的整体情况，尤其可以观察肿瘤的转移情况，对于临床医师来说，增强CT更能进一步提供肿瘤的位置、与血管的关系，为手术方案的拟定提供帮助。
　　综上所述，肾癌的病理类型以透明细胞癌为主，透明细胞癌的超声造影表现主要以快进快退为主，乳头状肾细胞癌以慢进慢退为主，嫌色细胞癌以快进快退为主。通过超声造影提示基本可以评估小肾癌的病理类型。超声造影、增强CT对小肾癌的诊断都具有较高的价值，但增强CT可以为小肾癌精确定位诊断提供重要参考。若两者联合使用，有助于提高诊断准确率，为临床的诊断及临床手术方案的拟定提供更大的帮助。
　　参考文献：
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　　[3]Chen L，Wang L，Diao X，et al.The diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in differentiating small renal carcinoma and angiomyolipoma[J].Biosci Trends，2015，9（4）：252-258.
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　　[6]曾红春，王颖鑫，杨文艳，等.超声造影及增强CT鉴别诊断肾脏小肿瘤良恶性的比较研究[J].新疆医科大学学报，2018，41（9）：1092-1094，1098.
　　[7]万明军，叶波，马守军，等.螺旋CT增强扫描在肾癌鉴别诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志，2017，15（2）：63-65.
　　[8]Barr R G，Peterson C，Hindi A.Evaluation of Indeterminate Renal Masses with Contrast-enhanced US： A Diagnostic Performance Study[J].Radiology，2014，271（1）：133-142.
　　收稿日期：2019-2-20;修回日期：2019-3-4
　　编辑/杜帆
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