妊娠合并胎盘绒毛膜血管瘤1例临床病理分析及文献复习
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【摘 要】目的：探讨妊娠合并胎盘绒毛膜血管瘤的病理形态特点、组织学发生、临床病理诊断和鉴别诊断、治疗及预后。方法：对1例妊娠合并胎盘绒毛膜血管瘤患者进行临床病理资料总结形态学观察及免疫组织标记，并结合相關文献复习。结果：免疫组化染色表达CD34（+），CD31（+），S-100（-），Ki-67（增生活跃），CK（灶+）。绒毛膜血管瘤为较少见的胎盘良性血源性这里，其组织学图像复杂多样，血管瘤区域可有病理性核分裂象出现。胎盘绒毛膜血管瘤的大小、生长部位及是否压迫脐静脉决定临床处理方式。本例胎盘绒毛膜血管瘤位于胎盘边缘，妊娠足月剖宫产终止妊娠，形态学观察均见大片玻璃样变性及核分裂象，追踪观察妊娠结局均良好。结论：胎盘绒毛膜血管瘤的预后是否与肿瘤生长部位、光镜观察大片玻璃样变性及核分裂象有关，仍不十分清楚。建议密切观察。
【关键词】
妊娠;胎盘绒毛膜血管瘤;病理诊断
绒毛膜血管瘤属于较少见的胎盘良性肿瘤[1]，通常是无症状的，但当它变大时，因改变胎盘血流，可与严重的母儿并发症相关[2].胎盘绒毛膜血管瘤的大小、生长部位及是否压迫脐静脉决定临床处理方式。本文作者对1例妊娠合并胎盘绒毛膜血管瘤患者，进行临床病理资料总结形态学观察及免疫组织标记，诊断及鉴别诊断进行分析讨论，并进行文献复习，以增加对它的认识。
1 资料与方法
1.1 病例资料
27周岁，孕38+2周，第一胎，既往体健，末次月经2012年1月29日，预产期2012年11月4日。1周前产检示：高血压（140/70mmHg），尿蛋白（-）;近1周偶头晕。门诊以孕3产0 38+2妊娠RSA待产，妊娠期高血压病收住院;2012年10月25日，在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中RSA位娩出一女婴，体质量2600g。Apgar评分9分，胎盘胎膜剥离完整。新生儿出生后，呼吸略快，哭声弱，肌张力正常，心率130次/min。儿科观察，考虑可能与其母高血压致胎儿宫内发育不良有关。
1.2 方法
标本采用4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察，免疫组化采用EnVision二步法染色。所用抗体CD34，CD31，Ki-67，CK，CD117，S-100等试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司，用PBS液代替一抗作为阴性对照。
2 结果
2.1 巨检
送检胎盘及脐带组织，胎盘大小17.0cm×14.0cm×40cm，胎膜完整，胎盘母面小叶结构完整，局灶灰白，切面灰红质软，一侧边缘处有2.5cm×2.5cm×1.5cm的灰白色结节样区域，其切面灰白色、质韧、分叶状、界清。脐带长27.0cm，直径1.0～1.5cm，脐带距胎盘边缘最近6.0cm，切面见血管三根。
2.2 镜下观察
瘤组织由增生的毛细血管构成，血管腔甚小，血管内皮细胞丰富，增生活跃，核分裂象多见，间质纤维组织增生伴局部玻璃样变性。
2.3 免疫组化
CD34（+），CD31（+），Ki-67（增生活跃），CK（灶+），S-100（-）。
2.4 病理诊断
（胎盘）切除标本：形态学结合免疫组化结果，支持绒毛膜血管瘤，瘤细胞增生活跃;周围胎盘组织局灶坏死伴钙化，绒毛周围少量纤维素性渗出。脐带组织内见血管三根。
3 讨论
绒毛膜血管瘤属于比较少见的胎盘良性肿瘤，目前多数人认同绒毛膜血管瘤的发生是早期胎盘原始成血管组织的发育异常或畸形发育学说[1-2]。认为绒毛膜血管瘤为血源性肿瘤，起源于绒毛干，在胎盘发育早期，是绒毛干血管生成紊乱所致真性肿瘤，肿瘤与正常绒毛之间有移行。血管瘤能改变胎盘血流，破坏胎儿正常血流供应，是导致胎儿生长发育受阻的主要原因，且超限的血液循环可使胎儿心脏负担加重，导致胎儿窒息，甚至死亡[3].光镜下的血管瘤区域有病理性核分裂象，因此认为是真性肿瘤。见于约1%的胎盘，多单发，通常表现为孤立的、与胎儿绒毛膜板相邻的肿块，通常与绒毛膜板或大的干绒毛相邻。大体上，绒毛膜血管瘤质硬、胶冻样，呈黄褐色、暗红色或多种颜色，常伴坏死或钙化，有时肿瘤外观上呈现一致的暗红色或灰白色，圆形或卵圆形，包膜薄，与周围组织分界清，肉眼观似陈旧性血凝块。可发生在胎盘或脐带任何部位。镜下，典型的肿瘤主要由增生的血管及和少量纤维结缔组织构成，组成的血管多为小的毛细血管型血管或血窦样，也可显著扩张呈海绵状。有时间质成分突出，在丰富的疏松而不成熟的富于细胞的间质中仅有少数形成较差的血管或类似纤维瘤。绒毛膜血管瘤都有滋养细胞覆盖，可想象为绒毛内血管增生，绒毛表面因而扩张。肿瘤往往有退行性变、坏死、钙化、粘液变性及透明变性或脂肪变性等继发改变。组织学图像复杂多样，根据组成成分比例及组织分化程度不同，FOX将其分为三种基本类型：1）血管瘤型：纤维间质少，血管成分多，多为毛细血管及海绵状血管;2）富细胞型：肿瘤由大量血管内皮细胞及疏松的、较不成熟的间叶组织组成，但系良性绒毛膜血管瘤;3）退变型：肿瘤组织变形显著。其中富细胞型在组织形态上易误诊为纤维瘤或粘液瘤，甚至肉瘤，需借助免疫组化进行鉴别[4]。肿瘤细胞VEGF（血管内皮生长因子）、NEP/CD10、CD117、CD31、CD34和CD8表达（+）。有学者推测这种血管源性疾病受血管受血管生长因子的调节[5]。罕见的绒毛膜血管瘤细胞丰富，细胞不典型及易见的核分裂像，但肿瘤仍为良性，也未见转移和侵袭的报道。本文1例病例镜下瘤组织内血管内皮细胞丰富、增生活跃，可见核分裂象，间质纤维组织增生伴玻璃样变性，虽肿瘤成分所占比重及退变、分化程度不同，但其良性血管性质不变。
胎盘绒毛膜血管瘤源于绒毛膜间质的毛细血管，患者的妊娠结局与肿瘤生长部位、大小及是否压迫脐静脉有很大关系。肿瘤大小不一，大者可超过20cm，非常小者常无明显症状。肿瘤若生长在胎盘边缘，直径<5cm，未压迫脐静脉，未对胎儿生长发育有影响时，可行B超动态监测至足月妊娠后终止妊娠;若肿瘤位置及直径>5cm者，因能改变胎盘血流，破坏胎儿正常血供，导致胎儿生长发育受阻时，可出现胎儿贫血、羊水过多、羊水过少、胎儿生长受限、胎儿贫血等胎儿压迫、胎儿发育迟缓等相应临床症状，许多的并发症是继发于经胎盘的出血或肿瘤血管内血量净增及对肿瘤对周围挤压有关。出现此情况应立即终止妊娠，改变胎儿宫内环境。终止妊娠方式以剖宫产为宜。绒毛膜血管瘤可能与皮肤或内脏的血管瘤相关，也可能与胎妊娠的胎盘高度相关，原因尚不明确。本文病例，肿瘤<5cm，位于胎盘边缘，无胎儿及脐静脉压迫症状。 本病尚需与以下疾病相鉴别：1）绒毛膜血管病：绒毛膜血管病是产前慢性缺氧的一个指证，其内绒毛毛細血管的增加是慢性缺氧的适应性改变。当绒毛成熟障碍以绒毛毛细血管过多而不是间质细胞过多为特征时，比较喜欢应用绒毛膜血管病这一诊断。此病变以弥漫的绒毛膜血管增多为特点，应用10倍物镜观察，一张切片上的10个不同区域，至少有10个绒毛具有10个以上的毛细血管横切面，并且在胎盘内至少有三个不同的区域可以见到这样的改变。正常绒毛膜很少超过5个毛细血管腔。2）绒毛膜血管瘤病：也具有绒毛毛细血管增多的特征，但仅累及未成熟中间型绒毛或干绒毛，终末绒毛一般无损。血管周围被疏松的网状纤维束围绕并与周围间质融合。组织学上分两大类：局限性（局灶性或部分性）和弥漫多灶性。局限性血管瘤病变累及5个以上绒毛，局灶性绒毛膜血管瘤病变累及绒毛少于5个。弥漫多灶的绒毛膜血管瘤病累及部位为多个肉眼不易见的独立区域，偶可为肉眼辨认的多个小结节。3）胎盘充血，其充血区血管数目正常。4）亚急性子宫胎盘低血流（即合体滋养叶结节增加），但不发生于正常妊娠和分娩的正常胎盘。5）胎盘早剥：胎盘早剥有腹痛或伴有阴道流血临床症状，可鉴别。
现在越来越多的胎盘病理检查，多数是针对胎儿异常情况的一些评估及原因分析，如死胎、胎儿窘迫、产后感染等等，如孕期B超发现胎盘异常，我们在取材及检查中要注意血管瘤情况，其血管瘤边界不清，肉眼观察不太容易，易造成漏诊可能，有一些较小的病灶，B超检查困难，则在病理检查中更应该仔细观察。本文病例中，镜下可见局部血管内皮细胞丰富，增生活跃，核分裂象多，但通过文献复习及术后随访，目前未发现其有恶性生物学行为，对产妇及胎儿没有不良的预后，所以在诊断过程中避免过度诊断造成患者不必要心理压力。有无更严重的谱系肿瘤，交界或恶性肿瘤，需要更多病例观察。
参考文献
[1] Jhun K M，Nassar P，Chen T S，et al.Giant Chorioangioma Treated In Utero via Laser of Feeding Vessels with Subsequent Development of Multifocal Infantile Hemangiomas[J].Fetal & Pediatric Pathology，2015，34（01）.
[2] Jiang H，Liu Y，Sun M.Severe Anemia and Thrombocytopenia in a Premature Associated with a Large Placental Chorioangioma[J].Open Journal of Pediatrics，2015，05（01）.
[3] 宋慧颖，曹冬如，蒋红清.胎盘绒毛膜血管瘤对母婴结局的影响[J].中国临床医生杂志，2018，46（05）.
[4] 隋立荣，孙立斌.非典型性富于细胞性的胎盘绒毛膜血管瘤1例[J].诊断病理学杂志，2016，23（04）.
[5] 王爱春，马亚琪，王昀，等.胎盘绒毛膜血管瘤25例临床病理分析[J].中华病理学杂志，2015，44（08）.
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